Sociedad Benéfica de Historiadores Aficionados y Creadores

Testimonios y textos recuperados por su interés.

Monografías Beecham

El "Método Español" en el tratamiento de las heridas de guerra.

(Técnica de Orr-Bastos-Trueta)

Dr. Juan Moral Torres

Ex profesor numerario de Patología Quirúrgica. Universidad Autónoma. Madrid
Ex profesor de Cirugía de Guerra. Academia de Sanidad Militar. Madrid
Ex jefe del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Militar Gómez Ulla. Madrid

Es de todos sabido cómo la guerra ha sido la mejor escuela de cirugía y la base de su progreso. Al revisar, como lo hace esta publicación, los hechos más importantes que jalonan la actuación médico-quirúrgica en la guerra civil española nos parece que la aportación más importante es sin duda el «Método Español» para tratar las heridas de guerra, así denominado peyorativamente por los colegas franceses que atendieron a los heridos evacuados en la retirada de Cataluña. No supieron valorar cómo muchos de los casos que ellos observaron eran el resultado de una actuación en derrota, cuando la falta de medios humanos y materiales, junto a circunstancias de inestabilidad y nerviosismo, dificultan la actuación técnica y originan acciones a veces alejadas de una buena ortodoxia.

CONCEPTO

Podría definirse el «Método Español» como una suma de actuaciones consistentes en unir la técnica de Friedrich, aplicada con el mayor rigor, y la cura oclusiva, utilizando como elemento fundamental el vendaje de escayola, que sumaba la acción inmovilizadora e hizo del método el ideal para tratar fracturas abiertas.

ESTUDIO DE SUS ELEMENTOS CONSTITUTIVOS

Vemos, pues, cómo las actuaciones sucesivas son:

1) La limpieza quirúrgica de la herida. 

2) La cura oclusiva e inmovilizadora.

1) Limpieza quirúrgica de la herida.

Es un método que, pese a su evidencia, no fue valorado realmente hasta la guerra europea de 1914-18 y en ambos campos casi simultáneamente. Los aliados reunidos en el Congreso de Bruselas confirmaron las observaciones de Friedrich (1898). Este meticuloso cirujano alemán realizó un trabajo experimental, impregnando heridas que alcanzaban el plano muscular con tierra de jardín y otros materiales contaminantes, tal como se encontraba en las lesiones accidentales. Comprobó que la germinación de las bacterias contenidas en dicho material se iniciaba en las primeras seis u ocho horas y que sólo a partir de ese tiempo puede demostrarse mediante cultivo la presencia de gérmenes en el tejido muscular profundo y vías linfáticas regionales. Todos los animales a los que suturó la herida sucumbieron con graves infecciones, incluso gangrena gaseosa. Recomendaba que para prevenir la infección debía realizarse una extirpación en bloque de toda la herida (tratarla como un tumor maligno) que alcanzase una profundidad de dos o tres milímetros. Este radical procedimiento encuentra sus limitaciones en los vasos y nervios principales por los graves trastornos subsiguientes a su sección. En estos casos hay que ser tan radicales como se pueda, desbridando cualquier receso que pudiera quedar en su contacto (vasos y nervios) pero sin lesionarlos. El autor alemán preconizaba que si la limpieza había sido satisfactoria podría realizarse la sutura primaria, verdadero desiderátum en el tratamiento de los heridos. La práctica civil confirmó estas experiencias; sin embargo, cuando quiso extenderse el método a los heridos de guerra se observaron resultados en general desfavorables. La evolución posterior de estos estudios ha justificado que se prescinda siempre, en cirugía de guerra, de la sutura primitiva, dando preferencia a la sutura retardada y a la secundaria, previo control bacteriológico. En una conversación que tuvimos con Trueta en 1959, cuando visitamos su Departamento en Oxford, nos señalaba que la limpieza quirúrgica era la parte fundamental de la técnica por él seguida y que los fracasos que los autores franceses señalaron al «Método Español» eran debidos a que vieron casos en los que no se había seguido con rigor este principio. 

2) Cura oclusiva.

En rigor, el método de las curas espaciadas bajo yeso fue conocido a través de los escritos de Ollier, «oclusión inamovible», en 1872, y si bien no ha sido nunca olvidado, ha sufrido altos y bajos en el aprecio de los cirujanos y muchos lo han «reinventado». El principio dominante del método es favorecer con la inmovilización rigurosa la defensa tisular contra la infección. Ollier utilizaba una resistente férula de silicato para conseguir el reposo absoluto, espaciando ampliamente las curas. Basaba su actuación en la evolución de la fiebre. Si el herido estaba apirético, nada importaba que los exudados empaparan los apósitos. Si la curva febril se elevaba se imponía el desbridamiento. Este indicador es tan útil que podemos decir que aún conserva su valor. Un precursor de este método fue Pirogoff, que en la guerra de Crimea (1854-55) trató durante el asedio de Sebastopol 250 fracturas cerradas y 330 abiertas utilizando el vendaje enyesado en forma de cura retardada. Publica sus resultados en 1854 en la revista Klinische Chirurgie, editada en Leipzig. Von Bergmann utilizó esta técnica en la guerra franco-prusiana de 1870. Estos trabajos fueron muy poco conocidos, y ello ha hecho que el autor francés Ollier goce de la paternidad del método. Al final de la guerra europea de 1914-18, Winett Orr, de Nebraska, tuvo ocasión de tratar gran cantidad de fracturas abiertas infectadas. El procedimiento por él seguido es el siguiente: colocado el paciente en la mesa para tratar fracturas, es sometido a tracción continua. Sigue luego el tratamiento operatorio de la herida y a continuación, amplio relleno con grasa vaselinada y encima algodón seco. A continuación procede al enyesado, que se mantiene, sin abrir ventanas, hasta la curación. La evolución de estos heridos resultó muy favorable, por lo que el autor recomendó esa técnica para el tratamiento de las infecciones crónicas de los huesos, de manera que hoy se conoce a Orr, fundamentalmente, por su método para tratar las osteomielitis. Parece ser que en las guerras que siguieron a la europea de 1914-18 se usó bastante el método, y la experiencia española en las campañas de Africa hizo que alcanzara entre nosotros el máximo perfeccionamiento. 

EL "MÉTODO ESPAÑOL"

Después del estudio sucinto de lo que pudiéramos llamar sus elementos básicos, es decir, la técnica de Friedrich y la cura oclusiva, vamos a ver cómo pensamos que nace como tal y su evolución posterior. Bastos Ansart tuvo una actuación muy importante en las campañas bélicas de España en Marruecos. Dadas las condiciones del territorio, los heridos eran tratados inicialmente en los hospitales africanos y posteriormente evacuados a centros sanitarios establecidos en Andalucía y especialmente en Málaga. Las fracturas eran frecuentes entre estos heridos y, por tanto, se imponía, tras su reducción, una técnica de inmovilización. Revisando los diferentes medios pronto llegó a la conclusión que el vendaje de yeso era el ideal. Después se observó que en las heridas de alguna importancia la inmovilización era un factor importante en su evolución, lo cual facilitó que se extendiera esta actuación hasta hacerla casi sistemática, utilizándola como tratamiento de todas las lesiones abiertas. En la Revolución de Asturias de 1934 prácticamente todos los heridos fueron evacuados al Servicio que Bastos dirigía en el actual Hospital Gómez Ulla, entonces denominado de Madrid-Carabanchel, y él marcó la forma de actuar en lo que pudo, pues durante los primeros días las condiciones de la lucha hicieron imposible cualquier actuación reglada. Con esta experiencia, Bastos publica en 1936 un librito sobre «Las heridas por arma de fuego»*, que, dada la personalidad del autor, fue estudiado por la mayoría de los cirujanos españoles y que al estallar la guerra civil puede decirse que sirvió de norma para la actuación de casi todos los equipos quirúrgicos. Copiando casi literalmente decía: «Cuando la herida es amplia e irregular está indicada la limpieza quirúrgica a fondo, haciendo una extirpación total de todas las paredes de la brecha, desde la piel hasta lo más hondo. En el caso de fracturas, esta extirpación debe detenerse en el hueso. Por muy conminuta que sea la fractura, por muy numerosos que sean los fragmentos, no hay razón ninguna para quitarlos, sobre todo cuando conservan una conexión intrínseca, por tenue que ésta sea. En cambio, no debe tenerse reparo en abrir bien las partes blandas, extirpar ampliamente los tejidos mortificados que contiene la herida, en regularizar sus bordes y ponerla a plano, por así decirlo, aplicando a continuación la cura oclusiva en forma de vendaje enyesado. El tamaño o la profundidad de la herida no es nunca una contraindicación a la cura oclusiva. La técnica de colocación del escayolado es bien conocida. Nosotros seguimos las prescripciones de Orr -conspicuo propugnador de dicha cura- y así, después de haber hecho una minuciosa limpieza de la herida, la taponamos con gasa vaselinada. El apósito de yeso ha de mantener una rigurosa inmovilización del foco que, en caso de fractura, deberá extenderse más allá de las dos articulaciones limitantes del hueso fracturado. La actitud del miembro es la típica o estándar para cada hueso. La molestia subjetiva, junto al hedor, obliga a veces a levantar el apósito. Con ello puede comprobarse generalmente el notable avance que ha hecho la curación  de la herida, que aparece por lo común enteramente rellenada y casi a nivel de piel, quedando reducida a una superficie granulosa de buen aspecto, rodeada de un borde cicatrizado bien aparente». Otros cirujanos como Jimeno Vida¡, D'Harcourt, Aguilar, Ribó, Linares, Folch, Oriol y tantos y tantos utilizaron esta técnica, pero fue sin duda Trueta Raspall el hombre que tuvo el gran mérito de sistematizarla con gran rigor y divulgarla con tal entusiasmo que muchos autores extranjeros le atribuyen su paternidad. Cita Domenech Alsina en su «Tratado de Cirugía de Urgencia» que Trueta ensayó la técnica de Ollier en algún accidente civil a partir de 1934. Lo cierto es que la primera publicación de este autor fue: «Tratamiento de las fracturas de guerra»**, donde señala cómo «la desgraciada guerra civil que padecemos en España nos ha permitido poner en práctica en gran escala las sugerencias de los americanos Orr y Baer». Dice a continuación cómo la intervención precoz correctamente realizada debe ir seguida de la cura oclusiva. Los fracasos atribuidos al método son fruto del desconocimiento de estos principios, olvidando que el primer tiempo de esta técnica debe ser quirúrgico. En la recopilación que hizo Trueta en 1938 sobre 605 fracturas de guerra no había realizado ninguna amputación ni tenía mortalidad. En otra publicación en 1939 puntualiza que durante la guerra civil trató 1.073 heridos por este método y sólo en un 0,75 por 100 fue necesario interrumpir la oclusión por alguna complicación. Muy interesante fue el informe presentado en la LII Asamblea de la Sothern Surgical Association por el profesor Rodolfo Matas, de Nueva Orleans, celebrada en Augusta en diciembre de 1939. Resultado de su estancia en los hospitales de Cataluña durante la guerra civil, describe el «Método Español», que él, influido por el lugar donde lo vivió, denomina «Catalán», y le sorprende cómo la herida, perfectamente limpia, se mantiene bajo el yeso, y precisa cómo en los primeros tiempos después de la excisión quirúrgica se taponaba con gasa vaselinada, pero poco a poco todos fueron viendo que la vaselina se escurría y realizaba una acción desfavorable, por lo que se acabó utilizando gasa esterilizada sin ningún aditamento. Señala Matas cómo en los últimos períodos, y sobre todo al abrir el yeso, la pestilencia del vendaje era nauseabunda. «Se veía un magma de pus descompuesto, secreciones de la herida, etcétera. Sin embargo, después del lavado con agua estéril templada la herida presentaba una excelente apariencia y sus superficies estaban en magnífico estado de granulación.» Terminaba su estudio con una frase lapidaria: «Not all cheese that smells bad, is bad» (no todo queso que despide hedor es malo). Después de aplicado el yeso, según el estado de la herida, se puede dejar terminar la cicatrización o bien realizar una sutura secundaria que mejore las características de la misma. El método tuvo también sus detractores, y éstos fueron fundamentalmente los cirujanos franceses que asistieron a los evacuados de Cataluña. André Garné, cirujano de los hospitales civiles de Perpignan, presentó a la Academia de Cirugía de París un trabajo, «A propósito del empleo de los yesos circulares en el tratamiento de las heridas de guerra», que leyó P. Funck Brentano en la sesión del 7 de febrero de 1940. En él señala que como cirujano de un hospital de la frontera pirenaica ha tenido la oportunidad de estudiar el estado de los heridos evacuados en la campaña de Cataluña, que afluyeron con un ritmo de 400 diarios durante una semana de febrero de 1939. Ello le permitió hacer el estudio sobre el tratamiento de las heridas de guerra con el vendaje de yeso como elemento oclusivo y aporta documentos «de alto interés a este método», que M. Carpenter estigmatizará con el nombre de «mística española». Señala Garné que podían agruparse los heridos en dos apartados: 

1.° Heridos con muy mal estado general. unos recientes y otros con evolución de varios meses.

2.° Con un estado general satisfactorio.

- Entre los heridos recientes ha observado: cinco tétanos generalizados, tres gangrenas húmedas y dos gangrenas gaseosas. 

- Entre los heridos antiguos ha encontrado seudoartrosis con grandes pérdidas de sustancia, osteomielitis fracturarias y notables vicios de consolidación.

En la discusión de la Academia intervinieron Leveuf, Lenormant y Lambret, para concluir todos ellos condenando este «método de embalaje de los heridos, que realmente sólo circunstancias excepcionales y comprometidas pueden justificar para alejarlos rápidamente del frente».

Posteriormente otros cirujanos que atendieron también a estos heridos van mejorando su impresión. En abril de 1944, Perves, Moruan y Renon presentaron a la Academia de Cirugía de París un trabajo sobre «Las heridas graves de los miembros», donde enjuician la llamada «cura española». En este informe, bastante objetivo, señalan:

1. ° Que el método había sido empleado en muchos casos de manera incorrecta.

2.° Que si los resultados morfológicos eran con frecuencia malos, la realidad era que las heridas que se encontraban bajo el yeso aparecían cubiertas de mamelones carnosos con un excelente aspecto, y que las infecciones que existían tenían un carácter tórpido, evolucionando los heridos sin fiebre ni dolor.

En otro estudio presentado en la Academia de Cirugía de París por M. M. Wagiar y Marc Leroy en mayo de 1945, con el título «Tratamiento de los heridos de guerra por el yeso cerrado», señalan también que con frecuencia el «Método Español» no fue aplicado correctamente y ello condujo a su descrédito.
En general, vemos con claridad que muchas de las críticas que se hicieron al método fueron un lamentable malentendido, valorando como normal lo que fue simplemente un episodio de tratamiento de extrema urgencia para alejar del frente a unos heridos que, forzosamente, tenían que recorrer etapas sin posible asistencia y a sabiendas de que no seguían una verdadera ortodoxia. Es curioso cómo Lagrot, al marchar con un grupo expedicionario de Normandía como cirujano consultor, aplicó el método «closed plaster» y lo encuentra satisfactorio, señalando que de forma muy semejante lo había aplicado él en 1917.  Es curioso ver cómo cambia la opinión de nuestros colegas galos cuando pasan a ser «protagonistas».

EL «MÉTODO ESPAÑOL» EN LA SEGUNDA GUERRA MUNDIAL

Hemos visto cómo Trueta, en su Servicio del Hospital General de Cataluña, practica el método de forma sistemática y con resultados casi increíbles, consecuencia natural de que dispone de medios, está muy favorablemente situado en la cadena de evacuación y practica un Friedrich perfecto antes de aplicar la cura oclusiva con el yeso cerrado. Al terminar la guerra civil española este autor marcha a Inglaterra, al servicio de su antiguo maestro, el profesor Gildestone, en Oxford. Es muy bien recibido y rápidamente le pone en contacto con el mando superior de la Sanidad Militar británica, que, olvidado un poco de lo que es la cirugía en la guerra y viendo cómo las circunstancias hacían prever una próxima conflagración de la que Inglaterra no podía salvarse, le encarga que les actualice los métodos de tratamiento con arreglo a su reciente experiencia. Como resultado de esta gestión Trueta realiza la publicación de su obra «Treatment of war wound and fractures», 1939, Hamilton Publisher, 90 Great Rushell St. W. C. London. Este libro lo difunden entre los médicos ingleses primero y sus aliados después, publicándose casi sin variaciones en  varios idiomas. Uno de los grandes méritos del que después sería eminente profesor de Oxford fue convencer al mando de la Sanidad Militar británica de la bondad del método frente a algunas opiniones, ya citadas, imperantes en aquellos días. Se inicia la guerra, el método es seguido a rajatabla y sus éxitos son totales, alcanzando el acmé de su gloria con el «milagroso yeso de Tobruk», facilitado por las condiciones que se daban en la guerra del desierto, que eran las más idóneas para su aplicación. No fue inútil el esfuerzo realizado por Trueta con motivo de esta guerra, pues debió influir muy notablemente en su posterior nombramiento como catedrático de Oxford, hecho singular que no se repitió con ningún extranjero. Asimismo, la práctica del «Método Español» contribuyó a que Trueta alcanzase renombre internacional como promotor y divulgador del mismo. Ya en tiempo de paz, en 1945, y en colaboración con Barnes, realiza este autor un trabajo experimental sobre la acción de la inmovilización por vendaje enyesado sobre la progresión de la infección en los tejidos. Comprueban cómo la marcha de los gérmenes desde el foco de entrada hasta el torrente sanguíneo se hace fundamentalmente por vía linfática y es favorecida por las contracciones musculares y los movimientos articulares. La inmovilización del miembro disminuye la circulación linfática y, por tanto, limita en extremo la progresión de los gérmenes. Lo que Trueta fue en los ejércitos aliados lo fue Jimeno Vidal en los ejércitos alemanes. Este fiel colaborador y traductor del libro de Bóhler se refugió en Viena el año 1939, al terminar la guerra civil española, y el maestro, que conocía su valor, le puso al frente del Hospital Rudolf, en la capital austriaca. En un principio se establece una discordancia entre la norma seguida por Bóhler, que era la extensión continua sistemática, y la practicada por Jimeno Vidal, que era el que denominamos «Método Español». Poco a poco, y cuando empezaron a valorarse los resultados de forma comparativa, comprobaron su valor. Como dice Franz en su «Tratado de Cirugía de Guerra», el método es muy sencillo, no requiere material especial, facilita la evacuación a los escalones sanitarios y es cómodo para el médico. Señala, por otra parte, como inconvenientes que dificulta la vigilancia de las heridas y las molestias del hedor y la suciedad. Estas afirmaciones, hechas en 1940, no cambian con la evolución de la guerra, y el «Método Español» alcanzó gran predicamento entre los cirujanos de guerra de los frentes alemanes. Al entrar en la guerra los Estados Unidos, tomaron de la Sanidad inglesa casi toda la norma de actuación y, por tanto, este método, que tenía además para ellos la gracia de haber sido utilizado primeramente por su compatriota Winett Orr. En un principio dio un buen resultado. Sin embargo, con sus grandes medios de evacuación, hospitalización, etcétera, en la última fase de la contienda siguieron las normas sistematizadas por Edward Churchill en su publicación «Tratamiento quirúrgico de los heridos en el teatro de operaciones del Mediterráneo en el momento de la caída de Roma». Este autor aprovechó también la experiencia de la propia guerra con el uso de la penicilina y de la cirugía reparadora. La importancia del método es en primer lugar la posibilidad de reintegrar con prontitud al servicio activo un número creciente de combatientes heridos y evitar deformaciones e invalideces. En conjunto, consistía en realizar de entrada un Friedrich y, sin cerrar la herida, colocar un apósito estéril. Pasados dos o tres días, si la herida tiene buen aspecto, se realiza la sutura, previa cruentización de los tejidos, y a continuación la inmovilización del miembro con vendaje enyesado que se abre longitudinalmente al terminar la intervención. Si se trata de una fractura abierta se inmoviliza con el método más adecuado para permitir la subsiguiente intervención. Si al levantar el apósito a las cuarenta y ocho horas se aprecian signos de infección, se aplica cura retardada y, una vez vencida esta complicación, se practica la sutura secundaria. Esta norma se mantiene actualmente en el Manual de Cirugía Militar de la NATO. En el conflicto bélico que tuvo lugar en el Sahara español se practicó con éxito y, posteriormente, nosotros mismos tuvimos ocasión de utilizarlo en heridas de arma de fuego en nuestro Servicio del Hospital Gómez Ulla con buenos resultados. En estos casos conseguimos disminuir mucho el hedor aplicando el yeso con soluciones de glucosa al 12 por 100 y repitiendo la aplicación de este elemento en fomentaciones periódicas. De lo expuesto se deduce que en un futuro, siempre que se disponga de medios suficientes, el «Método Español» pasará a un segundo plano, pero indudablemente mantendrá su utilidad para los casos en que las circunstancias bélicas lo impongan.

RESUMEN.

1.° Se estudia la evolución histórica de un método, consistente en unir la técnica de Friedrich y la cura oclusiva para el tratamiento de los heridos de guerra, conocido en el mundo con el nombre de «Método Español».

2.° Se justifica la denominación de técnica de Orr, Bastos, Trueta, por haber sido estos autores los que han jalonado su perfeccionamiento.

3.º Se sistematizan sus tiempos de realización:

a) Limpieza quirúrgica perfecta.

b) Vendaje enyesado cerrado.

4.º Se marca su especial utilización en el tratamiento de las fracturas abiertas. 

5.º Se realiza una síntesis de su utilización en los conflictos bélicos que han seguido a la guerra civil española.

* M. Bastos Ansart. Ed. Labor. Madrid, 1936.

** J. Trueta Raspall. Biblioteca Médica de Cataluña. Barcelona, 1938.